孙艺红    北京大学人民医院
VTE急性期的治疗
　　与ACCP 8以前的推荐相比，基于证据等级良好的大规模临床研究，低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠成为首选的抗凝药物，而普通肝素的地位下降。此外，ACCP 9对于出血评估更加重视。抗凝治疗的主要顾虑是出血，因此，在制定治疗决策前应重点评估出血风险（表1）。没有任何一项危险因素为低危，具有1项危险因素者为中危；具有2项以上危险因素者为高危。
 

表1. 出血的危险因素
 

未能明确诊断的VTE，临床可疑度高的患者推荐抗凝治疗，临床可疑度中等的患者，如4小时内不能明确诊断，也应立即抗凝，临床可疑度较低的患者如24小时内可确诊不必马上开始抗凝（2级，C类）。
下肢DVT和PE的急性期治疗推荐静脉抗凝药与华法林重叠，静脉抗凝药包括：LMWH、磺达肝癸钠、普通肝素静脉注射或普通肝素皮下注射。首选LMWH或磺达肝癸钠（1级，B类）。但是需要根据肾功能的评价选择恰当的剂量。LMWH的剂量首选每日一次给药（2C），而不是每日两次给药，临床研究证实每日一次给药不劣于每日两次给药。急性VTE的治疗以LMWH联合维生素K拮抗剂（VKA）为主，此后过渡到华法林长期治疗。但是肿瘤患者的长期治疗推荐首选LMWH（2级，B类）。
对孤立的远端DVT患者，如患者症状严重或存在血栓扩展的危险因素，应开始抗凝治疗（1级，B类）。如没有严重症状或血栓扩展的危险因素，可不抗凝。采取影像学评估监测2周，如果监测过程中发现血栓扩展，开始抗凝（1级，B类）。
DVT治疗的其他建议
　　急性近端DVT患者首选抗凝治疗，不推荐静脉或导管溶栓以及外科手术取栓，即使接受这些手术的患者也同样需要进行抗凝治疗。导管内溶栓治疗并不能降低死亡率和严重出血的发生率，可能获益的患者很少。静脉溶栓可减少血栓后综合征的发生，但是严重出血风险明显增加。如果能进行抗凝治疗，也不推荐植入静脉滤器。但是，抗凝禁忌的患者推荐静脉滤器。DVT患者应尽早下床活动。有症状的下肢DVT应该使用弹力袜。
PE溶栓的建议
　　急性PE合并低血压（动脉收缩压<90 mm Hg）且没有高出血高危险的患者，推荐采用静脉溶栓（2级，C类），而不伴有低血压的患者不建议溶栓治疗（1级，C类）。溶栓推荐外周静脉快速静脉注射（2小时）的方法，不推荐肺动脉内溶栓（2级，C类）。
如果患者的出血风险不高，临床表现或抗凝治疗后患者仍然可能有发生低血压的风险时，应考虑溶栓治疗（2级，C类）。这些患者的表现是临床不稳定，如收缩压下降，心动过速，颈静脉压力增加或存在外周组织灌注不良表现、低氧血症等，经过抗凝治疗上述表现没有改善。当然，影像学提示右心功能异常或扩大。
具有溶栓适应证的患者，如果存在溶栓禁忌，溶栓失败或休克（可能在静脉溶栓起效前即有致死风险），在有条件和经验丰富的中心，推荐采用导管辅助的除栓手术（2级，C类），或者外科手术除栓（2级，C类）。
长期治疗的推荐
　　没有合并肿瘤的VTE患者首选VKA，次选LMWH，优于达比加群和利伐沙班（2级，C类）。合并肿瘤的患者，推荐首选LMWH，次选VKA，优于达比加群和利伐沙班（2级，C类）。
急性VTE的患者需要长期抗凝治疗，治疗时间取决于导致血栓的病因和出血的危险性。多数患者至少需要抗凝3个月。所有长期抗凝治疗的患者都应该定期（每年）再评估。
如果VET为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。首次发生VET的患者，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。出血危险高的复发VTE患者，应抗凝治疗3个月。
首次发生的没有原因的VET，如出血危险不高，应长期抗凝。出血危险不高的复发VTE患者，应该长期抗凝。DVT合并活动性肿瘤的患者，如出血危险不高，应长期抗凝。
对于静脉滤器的建议
　　急性DVT和PE患者能抗凝治疗，就不建议使用滤器。如有抗凝禁忌，推荐使用滤器，出血危险消失后，抗凝治疗的时间与未植入滤器者相同。植入滤器并不需要长期抗凝。
浅静脉血栓的治疗
　　较为严重的浅静脉血栓的患者，推荐使用预防剂量的磺达肝癸钠或LMWH，并首选预防剂量的磺达肝癸钠。
对内脏静脉血栓的建议
　　ACCP 9首次纳入内脏静脉血栓和肝静脉血栓。有症状的内脏静脉血栓和肝静脉血栓推荐给予抗凝治疗。