心脏移植是终末期心脏病患者最有效的治疗方法，能够明显提高患者生活质量。在心脏供者资源极为短缺的情况下，如何有效利用现有供者资源，是心脏移植需要探讨的问题。JACC近期发表的一项研究[1]调查了供者脑死亡原因对受者的影响，结果发现如果供者年龄≤40岁，那么在卒中死亡后捐献的心脏会给受者带来更高的死亡风险！
编者按：心脏移植是终末期心脏病患者最有效的治疗方法，能够明显提高患者生活质量。在心脏供者资源极为短缺的情况下，如何有效利用现有供者资源，是心脏移植需要探讨的问题。JACC近期发表的一项研究[1]调查了供者脑死亡原因对受者的影响，结果发现如果供者年龄≤40岁，那么在卒中死亡后捐献的心脏会给受者带来更高的死亡风险！
脑死亡的直接原因不被认为是现代心脏移植的常规危险因素。在受者死亡率方面，器官共享联合网络(UNOS)登记处的一项分析显示，供者因卒中而脑死亡对结果没有总体影响，这与其他系列研究显示的相似。
然而，JACC这项研究却发现远非如此。他们比较了2005年~2018年在美国接受心脏移植的受者的长期死亡率和同种异体移植失败率，受者供者是来自卒中导致脑死亡的供者有3761人，非卒中原因的14677人。逆概率加权法用于风险调整。还研究了脑死亡原因与其他常规供者风险因素之间的相互作用。
年轻卒中供者的心脏与受者死亡风险增加相关
发现脑死亡原因与供者年龄存在交互作用（P=0.008）。较年轻的同种异体移植通常对受者有利，但这种关联在40岁左右改变。如图1所示，≤40岁时供者因卒中而脑死亡与受者死亡风险增加17%相关（HR=1.17，95% CI：1.02~1.35)。年轻卒中死亡供者的同种异体移植失败风险更高（HR=1.30，95% CI：1.04~1.63）。当捐赠者年龄超过40岁时，脑死亡的原因与结果无关。
图1.卒中供者与非卒中供者同种异体移植的年龄依赖性死亡率风险
作为供者脑死亡的原因，卒中对受者和同种异体移植物的存活率有显著的不同影响，具体取决于供者年龄。在供者年龄较小的情况下，与其他脑死亡原因相比，卒中与更高的受者死亡率和同种异体移植失败有关。这种关联的强度随着供者年龄的增加而降低。
这一研究结论对于心脏移植有何意义？2015和2016年度，我国心脏移植供者中，供者中位年龄为32.0岁，稍低于国际心肺移植协会(ISHLT)报道为35.0岁。各年龄组供者占比，<18岁者占9.8%，18～39岁者占59.0%，40～59岁者占30.2%，≥60岁者占1.0%（图2左）。我国心脏移植供者脑死亡的主要原因为：脑外伤64.7%，脑血管意外26.8%，其他8.5%（图2右）[2]。可见有相当一部分供者可能是因卒中而脑死亡，且年龄较小。对于这部分供者心脏应该采取什么态度？
图2.2015和2016年度我国与ISHLT报道的心脏移植供者年龄对比（左）和脑死亡主要原因对比（右）
社论：应该接受和植入这些供者心脏！
Sunit-Preet Chaudhry
在美国，心脏移植是脑死亡后最常见的捐赠。器官供者的脑死亡与一系列可能对供者心脏产生不利影响的生理和血流动力学变化有关。最初，颅内压升高导致心动过缓，儿茶酚胺释放代偿性增加。这种释放会导致心动过速、高血压、外周血管收缩、终末器官灌注不足以及心肌损伤。早期研究报告称，使用因卒中导致脑死亡的供者与较高的死亡率和较高的原发性移植物功能障碍(Primary graft dysfunction， PGD)发生率相关，尽管更多当代研究并未证实这些观察结果。
Mikami等人敏锐地注意到供者年龄与供者脑死亡原因之间存在显著的相互作用，这种关系一直到供者年龄40岁。进一步分析显示，移植后最初60天，死亡率和同种异体移植失败的风险增加最为明显，并且主要是由原发性同种异体移植失败引起。解释这一发现的潜在原因包括以下假设：年轻个体的卒中更可能是出血性的；年轻时的卒中可能是潜在血管病变的标志；年轻供者比年长供者接受更长时间的脑死亡评估，可能使供者器官受到额外的生理损伤。
有趣的是，从敏感性分析中得到了进一步的机制解释，该分析表明供者年龄依赖性卒中对死亡率和移植失败的影响受受者肺血管阻力(PVR)的影响。PVR较高的受者死亡率和同种异体移植失败率较高。先前的研究也表明，出血性卒中供者的颅内压急剧升高和儿茶酚胺激增主要影响右心室。综上所述，年轻供者的出血性卒中可能导致无法识别的移植物右心室功能障碍，PVR升高的受者可能有早期PGD的风险，因此不能很好地耐受。
这些重要的分析支持了心脏移植领域早期研究的结果，该研究发现接受来自经历过卒中的脑死亡供者的移植物与较高的死亡率和PGD有关。这项研究优势在于规模大、多中心、长期随访以及用于解释供者和受者基线差异的稳健方法。此外对风险进行的更精细评估为可能构成风险的机制提供了潜在线索。局限性在于缺乏关于卒中类型的信息，以及用40岁对年龄进行二分法，也没有关于血流动力学参数的完整数据，因此无法将这些数据视为预后因素。
不过最重要的是不要误解这项研究的结果！虽然观察到接受≤40岁的卒中供者的受者的早期死亡率和移植物功能障碍发生率，高于没有卒中的同龄供者的受者，但这绝不应成为阻止接受和植入这些供者心脏的理由。他们的总体1年生存率仍接近90%！相反，这些发现强调要更详细地评估临床结果差异背后的机制的重要性。我们可以制定干预措施，例如右心室保护策略，以减轻年轻供者卒中的不良后果，并进一步改善预后[3]。
END
参考文献
[1]Mikami T， et al "Association of donor brain death due to stroke with prognosis after heart transplantation" J Am Coll Cardiol 2022; DOI: 10.1016/j.jacc.2021.12.031.
[2]胡盛寿. 中国心脏移植现状 [J] . 中华器官移植杂志，2017，38 (8): 449-454. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2017.08.001
[3] Chaudhry S-P， et al "A stroke in the donor that strikes the recipient: revisiting hearts from young donors" J Am Coll Cardiol 2022; DOI: 10.1016/j.jacc.2022.01.013.
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