编者按：高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）敏感度较高，同时对急性冠状动脉综合征（ACS）的指导治疗、预后评估和危险分层有重要影响，已在临床广泛应用。在CSC 2020会议上，中山大学附属第一医院詹红教授结合最新2020 ESC NSTE-ACS指南对hs-cTn进行了详细介绍。

 

　　中国心血管病现状

　　2019中国心血管病报告显示，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，心血管病现患人数3.3亿，其中冠心病1100万。2017年心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤和其他疾病。中国心血管病医疗质量改善项目（CCC项目）显示，男性ACS患者和女性患者的院内死亡率分别为1.5%和2.6%。另外，中国城乡居民急性心肌梗死死亡率持续增高，2017年农村居民死亡率为76.04/10万，城市居民死亡率为58.90/10万，而减少缺血时间，减少梗死面积可降低死亡率。

　　缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间，规范ACS的急诊诊治流程是目前急诊ACS诊断面临的挑战。心电图是ACS患者最常见的诊断手段之一，心电图波形表现不典型或不升高，可能导致医生在ACS患者诊断中出现漏诊和误诊，而cTn是诊断心肌梗死的首选标志物。

 

　　cTn在ACS诊断中的应用

　　cTn是现今心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性最高和敏感性最好的标志物，也是诊断急性心肌梗死（AMI）的最好标志物。心肌生物标志物的发展变迁经历了从天冬氨酸氨基转移酶（AST）到乳酸脱氢酶（LDH），再到肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（MYO）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌酸激酶同工酶质量（CK-MBmass），最后到cTn的发展过程。

　　cTn是指南推荐的心肌梗死诊断最好的标志物，ESC/ACCF/AHA/WHF提出了心肌梗死的通用定义，即cTn至少1次超过第99百分位URL，可诊断心肌损伤。cTn的升高和/或降低则为急性心肌损伤。另外，伴下列至少一项（即心肌缺血的证据）即可诊断心肌梗死：缺血症状，新发ST-T改变或完全性左束支传导阻滞（LBBB），新出现的病理性Q波，存活心肌的丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据，造影或尸检证实冠状动脉内血栓。

 

　　hs-cTn的定义

　　hs-cTn是指用高敏感方法测定肌钙蛋白，hs-cTn应能在50%以上的健康人群中检测到cTn，参考范围上限第99百分位值的检测不精密度（以CV表示）应≤10%。hs-cTn临床判断值取参考范围上限的第99百分位值，这一点的检测CV应≤10%。hs-cTn的检测结果应以ng/L作为报告单位，由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤的诊断提早，hs-cTn可在心肌损伤后1~3 h检测到有临床意义的增高。

 

　　2020 ESC NSTE-ACS指南的证据更新

　　与cTn相比，hs-cTn测定AMI的阴性预测值（NPV）更高。与cTn相比，减少“肌钙蛋白-盲区”的空间，更早检测出AMI。只有hs-cTn才能在“正常”和“轻度增高”之间进行精确区分。因此，有一定比例的患者之前通过常规检测方法无法检测出但使用hs-cTn能检测出，这些患者的hs-cTn浓度高于参考值上限值的99百分位值，可能与AMI相关。

　　hs-cTnT动态变化对鉴别AMI非常重要，2015 ESC NSTE-ACS管理指南建议hs-cTn 3 h分诊算法。hs-cTn检测对就诊时AMI的敏感性和诊断准确性更高，因此可缩短第二次检测的时间，从而大大缩短诊断延迟，缩短急诊科的等待时间并减少费用。同时，2015 ESC NSTE-ACS管理指南还首次推荐hs-cTn 1h分诊算法。Tobias Reichlin等对872例表现为急性胸痛的患者，测定入院时和1 h后的hs-cTnT水平结果显示，这种hs-cTnT诊断流程的总体排除敏感性和阴性预测值达到100%，纳入的特异性和阳性预测值分别达到97%和84%。

　　2019中国ACS急诊快速诊治指南推荐，心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，cTn＞99th正常参考值上限（ULN）提示心肌损伤，有诊断意义，但应注意非冠状动脉事件的cTn升高。高敏感方法检测的cTn称为hs-cTn，有条件者，首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~3 h再次采血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始再次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则3~6 h后重复检查。2020 ESC NSTE-ACS管理指南对疑似NSTE-ACS患者的诊断、风险分层、影像学和心律监测给出了具体建议，其中0 h/1 h算法的安全性和有效性得到进一步验证，新增0 h/2 h算法的推荐，推荐等级与0 h/1 h算法一致，作为不能实现0 h/1 h的替代方法，并下调0 h/3 h算法的证据等级。

　　最后，詹红教授总结指出，ACS在全球和中国发病率高、死亡风险高，cTn是诊断AMI的最好标志物，指南推荐hs-cTn作为诊断ACS的首选生物标志物。目前，常用的hs-cTn算法包括1 h算法、2 h算法和3 h算法。ESC指南推荐0 h/1 h方法，并且已在临床研究中得到验证，作为替代方法，也可使用0 h/2 h方法。临床使用中，需明确使用的平台和推荐的界值。