编者按：第68届美国心脏病学学会（ACC）年会非常重视指南在临床中的应用。为解决临床医生实践过程中的常见问题与困惑，大会专设2017ACC/AHA高血压管理指南的要点更新与临床实践分论坛。《国际循环》有幸采访临床治疗路径部分主讲人、美国华盛顿大学医学中心Eugene Yang教授，请他简要阐述高血压管理指南的临床路径。

Eugene Yang教授

 

　　《国际循环》：2017年美国高血压指南将高血压定义为130/80 mm Hg，而2018年欧洲高血压指南仍维持140/90 mm Hg，您怎样看待两部指南对高血压的不同定义？

 

　　Yang教授：关于美国与欧洲高血压指南的差异，我认为存在一些误解。尽管欧洲高血压指南对普通人群的高血压的诊断标准未做调整，并未将临界值改为130/80 mm Hg。但对于特殊人群，如65岁以下、有心血管疾病既往史、糖尿病等的患者，欧洲高血压管理指南依然建议将血压控制在130/80 mm Hg以下。因此，2017ACC/AHA高血压管理指南与2018ESC/ESH高血压管理指南之间实际保持一定程度上的一致性，只存在微小差别。这些差异主要表现在两个地方。首先，对高血压的定义。其次，对老年高血压患者血压控制的意见，欧洲指南在这方面更趋向保守。

 

　　在如何看待美国指南方面，人们也存在一定程度的误解。即使2017ACC/AHA高血压管理指南中，对于危险程度较低的人群，即根据汇集队列风险方程（Pooled cohort equation）评估计算后危险程度＜10%，其不必接受药物治疗的血压上限为140/90 mm Hg，这一点同欧洲指南是一致的。

 

　　因此，我认为，关于高血压管理指南，重点不应落在美国心脏病学学会的调整上，应将重点放在正视美国指南与欧洲指南的差异并弄明白为什么会存在这些差异上。这些差异集中体现在对老年高血压患者的血压管理上，欧洲指南更侧重患者实际耐受程度。考虑到强化血压管理给患者造成的潜在损害，欧洲指南坚持更为温和、保守的治疗路径。但对于65岁以下的高血压患者群体，欧洲和美国的指南保持一致，都认为这类人群应将血压控制在130/80 mm Hg以下。

 

 

　　Yang教授：又是个非常好的问题。在今天发布的新版心血管疾病一级预防指南中，格外强调生活方式改变在预防中的重要意义，这也正是我们高血压管理指南中一直坚持的理念，我将其称为“血压控制5项原则”。“血压控制5项原则”的意思是，在这5项原则的思想指导下，患者可通过多种方式有效降低收缩压。这5项原则包括，坚持中等强度体育锻炼，例如快走150分钟以上/周；较低的酒精摄入量，即男性每天饮酒量不多于2杯、女性每天饮酒量不多于1杯；采取更健康的饮食方式，即饮食中富含全麦谷物、鱼肉等食物种类并坚持低盐摄入的烹饪方式。坚持上述干预方式均获得相似的结果，即有效降低收缩压且效果显著，患者若能真正坚持，甚至可不接受药物干预。

 

　　也许您也知道，此前开展过一项针对世界各地不同文化群体间的研究，评估各地区平均盐摄入量情况，结果显示，包括中国在内，亚洲属最高盐摄入地区。作为东亚裔，即中日韩三国，在控制血压方面我们正面临自己种族特有的挑战。这种挑战主要指更高的盐摄入量，这也是东亚人群健康管理和降低高血压风险过程中的拦路虎。一项针对亚马逊河流域的印第安原始部落Yanomamo的研究显示，作为世界上平均盐摄入量最少的群体，Yanomamo部落1岁~60岁的人群中没有高血压患者，平均血压为94 mm/Hg。Yanomano部落的日人均盐摄入量仅200~400 mg，而美国人群的日人均盐摄入量为3400 mg。这个实例提示我们，环境对血压产生了巨大影响。

 

 

　　Yang教授：关于高血压的预防，指南并未对血压管理的推荐意见作出显著调整。我认为，临床医生在指南更新意见中应着重关注以下几点。首先，指南强调共同决策，即医生在临床决策时应加强和患者的交流、要确保患者也积极参与到治疗方案制定。其次，正如我们刚才所讲的，强调改为健康生活的方式，这将显著影响血压水平。在临床实践中，对于大部分危险程度较低、血压控制目标较保守的患者，医生应首先建议其改变行为模式、进行生活方式干预。上述两个变量是指南中最核心的重点内容。

 

　　对于高危的高血压患者，指南的意见非常明确，就是要进行更严格的血压控制，是血压稳定在130/80 mm Hg以下。ACC制定的是一项临床管理的综合指南，涵盖阿司匹林使用、糖尿病管理、血脂管理等多个方面，这使指南能惠及更大人群。在临床医生进行决策时，可以对心血管疾病的主要危险因素进行综合评估，以决定如何正确处理它们。在今天现场的所有报告中，有几个重点内容反复出现，即血脂管理、糖尿病、体育锻炼、生活方式干预和共同决策等。