江苏南京市第一医院  张俊杰

　　对于大部分简单的分叉病变采用必要时分支支架技术是合理的，但对于复杂分叉病变强行采用单支架术式会增加分支丢失的风险，因此建立复杂分叉病变的标准具有重要的临床意义。鉴于此，我们开展了DEFINITION研究，从1550例真性分叉病变（Medina1，1，1或0，1，1，分支血管直径≥2.5 mm）中建立复杂分叉病变的标准（表1），并通过3660例真性分叉病变（30.3%为复杂分叉病变）来验证该标准，研究结果发现：与简单分叉病变相比，复杂分叉病变介入术后1年的心源性死亡、心梗、靶血管（TLR）、病变重建（TVR）及主要不良心脏事件（MACE）发生率显著升高；对于简单分叉病变，常规采用双支架技术并不能获益，且增加院内的支架内血栓发生率；但对于复杂分叉病变而言，与双支架术相比，采用单支架术显著增加院内心梗率（5.0% vs. 8.4%，P=0.026）和1年的心源性死亡率（2.8% vs. 5.3%，P=0.035）。

　　针对经典挤压技术最终对吻成功率低及对吻质量差得缺陷，陈绍良教授于2004年改良并推出了双对吻（double kissing，DK）挤压技术，并于2005年10月首先报道了DK挤压技术的第一个PILOT研究结果，通过对44例真性分叉病变患者的研究，发现经典挤压技术组最终对吻扩张成功率为80％，而DK挤压技术组为100％。同时，我们在这个研究中报道了DK挤压技术组造影剂使用量、使用的球囊数量及X线曝光时间均显著缩短。发现并定义了对吻扩张不满意（kissing unsatisfactory，KUS）的现象，即对吻扩张时分支血管开口处存在≥20%的直径狭窄。随后开展的DKCRUSH系列研究发现对于真性分叉病变，DK挤压技术在降低分支再狭窄、靶病变血运重建及主要心脏不良事件率方面优于经典挤压术和裙裤支架术和必要时分支支架术。DK挤压技术包含以下5个技术步骤（图1，图2）：分支支架置入、球囊挤压、第一次对吻扩张、主干支架置入和最终对吻扩张。其中关键的技术要点包括；两次下导丝进分支都要求从近端支架网眼进入和使用非顺应性球囊完成高质量的对吻扩张。

　　图1：DK挤压技术步骤：A：分支支架释放（突入主干约2mm），主干预置球囊；B：主干球囊挤压；C：第一次下导丝进分支（从近端网眼进入）；D：第一次对吻扩张；E：主干置入支架；F：第二次下导丝进入分支（从近端网眼进入）；G：交替高压后扩张后，完成最终对吻扩张；H：使用与主干近端参考直径相匹配的非顺应性球囊完成近端优化（POT）；I：最终结果满意。

图2  双对吻挤压术（DK-crush）治疗LM分叉病变