Savarese及同事开展一项荟萃分析，探讨在无确诊心血管（CV）疾病的老年人中，他汀类药物是否降低全因死亡率和CV事件。分析包括8项试验，纳入24 674例年龄> 65岁（平均年龄73岁；平均随访3.5年）受试者。与安慰剂相比，他汀类药物使心肌梗死（MI）风险显著降低39%，卒中风险显著降低24%。与之相比，全因死亡（风险比RR：0.94；P=0.21）和CV死亡（RR：0.91；P=0.493）风险并未显著降低。这些结果表明，在老年一级预防受试者中，他汀类药物可显著降低MI和卒中风险。

　　J Am Coll Cardiol. 2013;62(22):2090-2099.

　　特邀点评

　　新调脂指南老年人使用他汀药物ASCVD一级预防再评价

　　——《无心血管疾病老年人使用他汀一级预防获益》分析

　　曾定尹  中国医科大学附属第一医院

　　老年人虽未确诊心血管疾病，但糖尿病、外周血管病、慢性肾脏疾病等高危险因素发病率明显高于青年人，如何开展他汀治疗一级预防，减少老年人心脑血管病发病率和死亡率十分重要。近来，ACC/AHA联合颁布2013版成人治疗胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南，提出了新的血脂治疗模式。既往血脂治疗模式强调将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低至特定目标值，而忽视了他汀类药物的调脂外作用。最新指南强调对患者进行整体评估，对四类他汀获益人群，推荐大部分患者高强度他汀治疗。强调他汀治疗目标是以减少ASCVD事件为目的，也就是更多关注这些人群的一级预防临床获益。这四类获益人群中，第一类是临床明确有ASCVD的患者，此部分人群为二级预防，其他三类中包括：①LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）人群；②没有ASCVD临床证据，年龄40～70岁，LDL-C≥1.8 mmol/L（70 mg/dl）并≤4.9 mmol/L（189 mg/dl）的糖尿病患者；③没有ASCVD临床证据或者糖尿病，年龄40～70岁，LDL-C≥1.8 mmol/L（70 mg/dl）并≤4.9 mmol/L（189 mg/dl），评估10年ASCVD风险≥7.5%的人群。以上三类人群中的老年患者都有不同程度的血脂异常或相关ASCVD风险，但均缺乏ASCVD临床依据，他汀治疗用于这些老年人群ASCVD的一级预防。

　　JACC发表的《无心血管疾病老年人使用他汀一级预防获益：Meta分析》汇总1998至2011年的八项随机对照多中心临床研究，对大于65岁无心血管疾病患者数据进行亚组分析，共24 674例（女性42.7%），平均随访3.5±1.5年。在随访终点时，他汀治疗组LDL-C下降31%，安慰剂组下降6%；MI发生率他汀组2.7%，安慰剂组3.9%，他汀可有效降低MI发病率39.4%（P=0.003），他汀治疗1年后每24例患者可减少1例MI；卒中发病率他汀组2.1%，安慰剂组2.8%，他汀可有效降低卒中发病率23.8%（P=0.006），他汀治疗1年后每42例患者可减少1例卒中；全因死亡率和心血管病死亡率均未见显著差异。新发癌症两组相同。该报告虽然显示MI和卒中发病率下降，但全因死亡率和心血管病死亡率仅有下降趋势但无统计学显著差异。分析原因可能为八项研究使用的是低、中剂量他汀，且没有一项研究终点时LDL-C下降水平达到30%，与最新指南提出的强化治疗方案有较大差距；随访时间仅为3.5年左右，延长随访时间后的结果尚难以定论。

　　老年ASCVD高风险人群如何降低LDL-C水平，新旧指南一致认为改善生活方式是治疗基石。基于广泛一致的研究证据，新指南充分肯定了他汀类药物，尤其是强化他汀治疗在降低LDL-C水平和防治ASCVD中的作用。新指南不推荐LDL-C的治疗目标，而提倡采用中等剂量他汀将LDL-C降低30%~50%，或强化他汀治疗将LDL-C降低50%，这在ASCVD一级或二级预防中发挥着中心作用。新指南基于一级预防的总风险评估，旨在通过识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗获益的人群得到合理治疗。对于老年人他汀治疗不耐受者，可能需要适当减少剂量，加强随访和充分的沟通。针对中国老年人风险评估的公式可参考《中国成人血脂异常诊断与治疗指南》的风险评估模型，而非AHA/ACC提出的汇集队列方程。ACC/AHA指南对我国人群的血脂异常管理与ASCVD防治具有很好的参考价值，但人种不同所带来的饮食、环境、遗传差异不可忽视。指南中提出的高剂量他汀治疗安全性对于中国老年人特别是高龄老年人的影响，应进行探讨。我们急需本国老年人群的他汀治疗有效性和安全性的大样本随机临床试验数据，制定适合我国的专家共识及指南。